Safety & Law
사 례
사업장에서 전기감전으로 재해를 입은 근로자가 근로복지공단에 요양급여 신청을 하였는데 산재 불승인 통지를 받았다. 이 때 근로자는 공단의 산재 불승인 결정에 대해 어떠한 절차를 통해 이의신청을 할 수 있을까?
시 사 점
산업재해 불승인 시 재해를 입은 근로자는 근로복지공단에 심사(재심사) 청구 또는 행정소송을 제기할 수 있다. 이 때 근로자는 정보공개법 상의 “정보공개청구” 신청을 통해 재해근로자의 보험급여신청서, 의사 소견서 등 근로복지공단의 산재 불승인에 관한 이의신청 자료를 준비할 수 있다.
첫째, 심사청구 및 재심사청구제도를 살펴보면, 근로복지공단의 보험급여 등에 관한 결정에 이의가 있는 경우 청구인 또는 대리인(공인노무사 등)은 공단의 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 원처분을 내린 각 공단 지역본부(지사)에 심사청구서를 제출하여야 한다. 이 때 심사청구인의 이름 및 주소, 심사청구 대상인 보험급여의 결정내용, 보험급여 등에 관한 결정이 있음을 안 날, 심사청구의 취지 및 이유 등의 내용을 「산업재해보상보험 심사업무처리규정 별지 제1호 서식 : 산업재해보상보험 심사청구서」에 기재해야 한다.
심사청구서를 작성할 시 유의할 점은 우선적으로 심사청구 대상이 되는지를 살펴보아야 하는데 청구 대상으로는 ①보험급여(요양급여, 휴업급여, 유족급여 등) 결정에 대한 불복, ②진료비 및 약제비 결정에의 불복, ③진료계획 변경 조치 등에 대한 불복, ④보험급여 일시지급에 관한 결정에 관한 불복 등이 해당한다. 다음으로 “결정을 안 날”이란 공단 소속기관의 불승인 등의 결정서를 받은 날을 의미하며 주로 우편 등에 의해 청구인, 가족, 또는 경비원, 사업장 직원 등이 수령한 날로 일반적으로 공단 소속기관에서 우편물을 발송한 날부터 3일 이내로 보므로 일자 계산 시 유의해야 할 것이다.
공단 소속기관에 심사청구서가 접수되면 공단본부로 송부되어, 송부된 날부터 60일 이내에 산재심사위원회에서 심리 및 결정을 하며 부득이한 사유로 기간 내에 결정을 할 수 없을 때에는 1차에 한하여 20일 내에서 기간을 연장할 수 있다.
둘째, 상기의 심사청구에 대한 공단본부의 심사결정에 이의가 있는 사람은 고용노동부 산재보험재심사위원회에 재심사 청구가 가능하며 송부된 날부터 60일 이내에 심리 및 재결을 하여 청구인에게 재결서를 송부한다.
셋째, 행정소송의 경우 보험급여 등에 관한 결정 또는 심사결정에 불복이 있는 경우 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 소송을 제기할 수 있는데 이 때 유의할 점은 근로복지공단의 심사 또는 재심사 청구를 거치지 아니하고 바로 행정소송을 제기할 수 있다는 점이다.
선정연 (공인노무사, 대한산업안전협회 인사지원국)