선별급여 90%…5년간 건보 10% 지원
위암 예후예측 진단검사 한시 비급여
오는 8월부터 심근경색 환자의 자가 말초혈액 줄기세포 치료술 등 혁신의료기술에 최초로 건강보험이 적용된다.
지난 2019년 3월 혁신의료기술에 대해 한시적으로 건강보험을 적용할 수 있도록 제도가 시행된 이후 3년여 만이다.
보건복지부(복지부)는 2일 오후 서울 서초구 국제전자센터에서 '2022년 제12차 건강보험정책심의위원회'(건정심)을 열고 이 같은 내용의 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정안에 대해 의결했다.
이번에 건강보험이 적용되는 기술은 ▲심근재생을 위한 자가 말초혈액 줄기세포 치료술 ▲위암 예후예측 유전자 진단검사 2건이다.
자가 말초혈액 줄기세포 치료술은 한시적 선별급여 90%, 약 164만원의 수가가 적용된다. 10%는 건보가 지원되며, 90%는 본인이 부담한다. 급성 심근경색을 앓은 환자 중 경피적 관상동맥확장술을 받은 환자에게 자가 말초혈액에서 채취한 줄기세포를 관상동맥에 주입하는 기술로, 기존 치료로 개선이 없었던 환자도 심근재생을 통한 기능 향상을 기대할 수 있다는 점을 인정받았다.
위암 예후예측 유전자 진단검사는 한시적 비급여로, 건보 적용 없이 의료기관이 자체적으로 의료서비스 가격을 책정할 수 있게 된다. 이 기술은 2~3기 위암 환자 수술 후 적출한 위암 조직으로 9개 유전자 발현량을 측정, 환자의 5년 생존율에 대한 예후 정보를 제공하는 검사다.
두 의료기술은 3~5년 후 정식등재 여부에 대한 재평가가 완료되는 시점까지 건보 예비코드를 부여받는다. 재평가 이전이라도 충분한 연구 실적과 근거를 쌓았다면 정식등재 및 급여화를 신청할 수 있다.
복지부는 "의료적 중대성과 대체가능성, 질병 치료 방향 결정 여부, 관련 학회 의견 등을 바탕으로 전문평가위원회 심의와 이날 건정심 논의를 거쳐 최종 결정했다"고 밝혔다.
지난해 11월 복지부는 혁신의료기술의 건강보험 적용 여부를 결정하는 원칙을 마련한 바 있다. 연구 결과를 축적하기는 어려워도 안전성이 확보된 경우, 환자의 삶을 획기적으로 개선하거나 환자 비용 부담을 줄여주는 등 가치가 있다고 판단될 때 혁신의료기술로 인정된다.
그동안에는 신의료기술평가를 통과하지 못하면 의료기관에서 비용을 받을 수 없어 유효성에 대한 연구논문 등의 근거를 마련할 기회가 부족했다는 지적이 나온 바 있.
지금까지 인정된 혁신의료기술은 모두 5건이다. 복지부는 신청 접수한 순서대로 건보 적용 여부를 결정한다는 방침이다.